Berdasarkan uraian sebagaimana tersebut di atas, dengan ini Pemohon memohon agar kiranya yang terhormat Ketua Pengadilan Agama Brebes Cq. Majelis Hakim pemeriksa perkara berkenan memeriksa dan memutus sebagai berikut;-----------------
Mengabulkan permohonan Perbaikan atau Pembetulan Nama dan Tanggal Lahir Pemohon;------------------------------------------------------------------------------------
Menetapkan Nama dan Tanggal Lahir yang tertulis pada Akta Nikah Pemohon tidak sesuai dengan yang sebenarnya;--------------------------------------------------
Memerintahkan Kepala KUA Kecamatan Larangan, Kabupaten Brebes, Provinsi Jawa Tengah, untuk merubah Nama yang tersebut pada Akta Nikah Pemohon yang sebelumnya UNTUNG SITI MAENAH menjadi UNTUNG SUPARTINA dan merubah Tanggal Lahir yang tersebut pada Akta Nikah Pemohon yang sebelumnya 18 April 1988 menjadi 1 Juli 1992;-----------------------------------
Membebankan biaya perkara kepada Pemohon;---------------------------------------

Atau Apabila pengadilan berpendapat lain, maka mohon untuk menjatuhkan putusan yang seadil-adilnya (ex aequa et bono).